Delirium

Felipa era una paciente con ventilación mecánica por retención de anhídrido carbónico, portadora de sonda vesical y polimedicación. Durante el anochecer comenzó a querer quitarse la máscara de la BiPAP y quitarse las vías periféricas, teniendo que utilizar las enfermeras las sujeciones mecánicas. Al día siguiente me acerqué a su cama para comprobar si la paciente continuaba, efectivamente estaba allí, pero esta vez sin la BiPAP. Por fin podía escuchar lo que decía, ya que con la mascarilla puesta la comunicación verbal con ella era imposible. La pregunté qué tal se encontraba, y comenzó a contar que estaba muy mal; comentaba que la habían atado a la cama, que su familia no la visitaba porque estaban muy lejos y que no deseaba nada más que estar junto a su familia, recordando el fallecimiento de su marido. Durante 10 minutos estuvo hablando conmigo con dificultad debido a la insuficiencia respiratoria, pudiéndose percibir una necesidad de comunicación y de desahogo; sencillamente me limité a la estucha activa, ya que la paciente hablaba de su situación sin pausa alguna. Podemos ver a veces la situación de personas que son ingresadas y no se les aporta información básica alguna (por ejemplo dónde están, qué medicación se le está administrando, qué va a ser de ellos), bien por suponer que ya lo saben o por descuido. Añadimos que no saben nada a la alteración de la iluminación durante la noche, el ruido y agobio constante de una máscara de BiPAP, las preocupaciones de los pacientes (como por ejemplo de esta mujer), la toxicidad de los fármacos etc.
Durante las prácticas he podido comprobar cómo pacientes que basalmente no tienen deterioro cognitivo y que durante el día se comportan de forma normal, cuando anochece comienzan con desorientación espaciotemporal y delirio (algún caso de delirio de persecución). Esto me llama la atención, ya que en su historia no figura deterioro cognitivo.

El delirium es problema frecuente en las unidades de cuidados intensivos, pudiendo prolongar la ventilación mecánica y el tiempo y coste de hospitalización, además algún estudio concluye que es un criterio de mortalidad en 6 meses (pacientes críticos con ventilación mecánica). Por ello es importante la detección por parte de enfermería, ya que estamo más en contacto con los pacientes y podemos actuar en factores que provocan o acentúan el delirium.

El delirium (o síndrome confusional agudo) se caracteriza por tener un inicio rápido, fluctuando de día con un empeoramiento al atardecer o por la noche. Dura horas o semanas, con una rápida progresión, un estado de conciencia disminuida, orientación alterada y una percepción deteriorada con alucinaciones e ilusiones frecuentes. En ocasiones el delirium no cede y progresa en el tiempo derivando a otras enfermedades.

Es frecuente en ancianos frágiles y de edad avanzada, pudiendo ser un indicador de enfermedad física (incluso antes que dolor y fiebre en infecciones urinarias y neumonías) o de toxicidad a fármacos, siendo un criterio de ingreso. Los subtipos del delirium son hipoactivo, hiperactivo o mixto.  

El delirium no debe confundirse con la demencia, ya que se diferencia claramente en que su progresión es lenta, dura años y su sintomatología es estable. Mantiene la conciencia y atención conservada aunque la orientación puede variar. Tampoco debe confundirse con la depresión. Demencia, delirium y depresión son frecuentemente confundidas, aunque su tratamiento es distinto.
 

Algunos factores precipitantes son controlables, como la deprivación sensorial (gafas, audífonos), malnutrición, deshidratación, medicación (psicofármacos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, opiáceos entre otros), ciclos vigilia/sueño anormales (iluminación, ruido, despertar para medicación), incluso hay asociación con la sonda vesical y ventilación mecánica. Otros no son controlables, como la pluripatología, enfermedad aguda o el deterioro cognitivo previo, pero sí se puede actuar para que no se acentúe el delirium.  

Los cuidados del delirium incluyen el contacto personal, cercano y tranquilizador, evitar infantilización del lenguaje, órdenes y preguntas sencillas y claras, informar sobre ubicación, fecha e identidad, acceso a reloj y calendario, acceso a objetos personales, corregir deficiencias sensoriales (gafas, audífonos), luz adecuada conforme al ciclo (día, noche), ambiente confortable, evitar hiperestimulación y soledad, evitar fuentes de ruido, y mantener y potenciar las actividades de la vida diaria.

Estos son cuidados que no se suelen tomar en cuenta en muchas de nuestras unidades, hay que tener en cuenta que gran parte de la población que se hospitaliza es mayor, y el delirium afecta precisamente a esta población.

 

 

Fuentes bibliográficas:

Modificada de Gayosol Orol, Sanz Casalengua. Cuadros confusionales agudos. En: Guillén Llera F, Pérez del Molino Martín J, Petidier Torregrosa, R. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2008.554.

Corujo Rodríguez E, de Guzman Pérez Hernández D. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano. En: Sociedad Española de Geriatría Y Gerontología. Tratado de Geriatría para residentes. Madrid: SEGG, 2007; 47-58.

Medline, por medio de palabras clave como ``delirium´´, ``ICU´´, ``intensive care unit´´ y ``prevention and treatment´´.

``Delirium in the intensive care unit: a review´´ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/19366412/?i=4&from=/23342936/related

 

``Delirium in the intensive care unit: role of the critical care nurse in early detection and tratment´´  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23342936

 

``Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patiens in the intensive care unit´´

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/15082703/?i=4&from=/11730446/related