Acceso intraóseo

De momento no he visto ningún paciente que tenga una vía intraósea debido a una emergencia; tampoco he visto los sistemas para su colocación. Tampoco hay protocolos que mencionen la vía ósea, por lo tanto es muy probable que no se utilicen en el hospital. 

En PubMed, con las palabras clave ``Intraosseous versus intravenous´´ podemos encontrar artículos como: 

``Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study´´ Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18082778 en el que se compara el tiempo de máxima concentración (Tmáx), la concentración en plasma máxima (Cmáx) de morfina sulfato en pacientes con vía intravenosa e intraósea, siendo prácticamente iguales. Se concluye que los resultados muestran la bioequivalencia en la administración intraósea.

``Intraosseous vascular access is safe, effective and costs less than central venous catheters for patients in the hospital setting´´ Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23283646 concluye que la vía intraósea es más económica y una alternativa viable al catéter venoso central. 

``Epinephrine improves 24-hour survival in a swine model of prolonged ventricular fibrillation demonstrating that early intraosseous is superior to delayed intravenous administration´´ Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21385987 en el que se compara la administración de epinefrina intravenosa e intraósea en situaciones de RCP, en condiciones ideales para la intraósea (administrada rápidamente antes de un minuto) y en condiciones de complicación para la intravenosa (en el caso de que no se pudiera obtener acceso venoso rápidamente, y se administrara la medicación tras 8 minutos), además de haber un grupo control placebo sin epinefrina. Obviamente, el estudio se hizo en cerdos. La conclusión es que la administración de epinefrina durante RCP mejora los resultados, siendo mejor la administración intraósea que la intravenosa retardada. 

``Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation´´ Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21871857 es un estudio que concluye que la administración intraósea esternal es más rápida y puede proporcionarse más dosis que en una vía intraósea tibial durante RCP en cerdos anestesiados. 

`` Medullary plasma pharmacokinetics of vancomycin after intravenous and intraosseous perfusion of the proximal phalanx in horses´´ Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16343150 concluye que las vías intravenosas e intraóseas parecen ser iguales en concentración plasmática y farmacocinética al administrar vancomicina en 20 caballos. 

En Youtube podemos ver múltiples videos de accesos intraóseos que se obtienen al instante, tanto caseros como de casas comerciales, por ejemplo: http://www.youtube.com/watch?v=Xu-kbRsPtxA 

El dato más relevante es el que proporciona la guía de actuación del European Resucitation Council, en un apartado que dice ``Ya no se recomienda la administración de medicamentos a través de un tubo endotraqueal. Si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los fármacos deben ser administrados por vía intraósea.´´

En un caso de parada cardiorespiratoria el tiempo es vital, todo debe hacerse con la mayor rapidez posible, tanto las compresiones torácicas, como la intubación si precisa, desfibrilación, administración de fármacos etc. En un paciente obeso, deshidratado o sencillamente con accesos venosos que se complican se puede perder un tiempo muy importante al tratar de canalizar la primera o segunda vía periférica. Por ello el ERC recomienda que si no se puede conseguir el acceso venoso, se administre por vía intraósea. Disponible en: http://www.cprguidelines.eu/2010/

Por ello creo que la vía intraósea debería de comenzar a utilizarse, al menos, en los servicios de urgencias por ser de rápido uso, equivalente al acceso venoso y, por lo que parece, sencillo de aplicar; esto no quiere decir que el acceso venoso quede obsoleto y desechado, quiere decir que en situaciones de acceso venoso complicado se debe de reducir el tiempo de administración de fármacos por medio de la vía intraósea.

 

Detección de Delirium

Existe una herramienta para la detección del delirium llamada CAM-ICU, Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Fue desarrollada debido a la alta incidencia de delirium en estas unidades (40-87%), acentuada en pacientes mayores y con ventilación mecánica. Está creada para detectar delirium en pacientes con ventilación, que no pueden comunicarse verbalmente, por medio de preguntas dicotómicas sí/no. Dura unos 2 minutos y tiene adaptaciones para pacientes con déficit visual. 

La escala está disponible en:

http://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_25.pdf 

En http://www.mc.vanderbilt.edu/icudelirium/index.html encontramos varios vídeos educativos acerca de la CAM-ICU y otras herramientas utilizables en el delirium.

 

En  este artículo se reflejan sensibilidades de 93-100% y especificidad de 89-100%. Para buscar más estudios que revisen esta escala, busqué en PubMed con las palabras clave ``CAM-ICU´´, pudiendo encontrar ``Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)´´ Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/11445689/?i=3&from=/23342936/related

con buenos resultados de sensibilidad superior a 95% y especificidad superior de 89%, concluyendo que es una excelente herramienta para médicos y enfermeras de identificación de delirium.

 

``Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)´´ disponible en:

http://anesreatoulouse.free.fr/S%E9minaires%20DES%20anesth%E9sie%202005-2006/Anesth%E9sie%20selon%20le%20terrain%20septembre%202005/Alcohol/CAM-ICU%20CCM_2001.pdf  muestra una variación de la CAM-ICU concluyendo que es una herramienta válida para médicos y enfermeras para monitorizar el delirium. 

``Intensive care unit enviroment may affect the course of delirium ´´ muestra los resultados similares de la comparación de días de delirium en pacientes de UCI en habitación individual o colectiva por medio de esta herramienta. Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23093246/?i=8&from=cam icu 

``Implementation of a validated delirium assessment tool in critically ill adults´´ Es un estudio muy interesante acerca de la percepción por parte de la enfermería de una herramienta de este tipo. Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23177554/?i=6&from=cam icu

Se realizó por medio de una encuesta a enfermeras de similar edad, una al inicio y otra tras tres meses de educación acerca de delirium y utilizando la escala CAM-ICU. En la encuesta previa, el 54% reconoció que el delirium es un problema infradiagnosticado, y el 69% no creía necesaria su monitorización rutinaria. A partir de ahí fueron 47 enfermeras las que continuaron con el estudio. Tras una intervención educacional, el 75,5% utilizó la herramienta, encontrándola fácil, relativamente rápida y comprensiva con los pacientes. El estudio concluye que es posible utilizar herramientas de detección de delirium en enfermería, aumentando su utilización gracias a un sencillo vídeo e información educativa. 

Revisando este estudio me planteo nuevas preguntas ¿Es más importante que las enfermeras sepan utilizar herramientas para detectar delirium, o que inviertan su tiempo y su cuidado en prevenirlo? ¿Estarían dispuestas las enfermeras de nuestras unidades a invertir tiempo en detectar el delirium o las alteraciones de conciencia de los pacientes? ¿Son necesarias un mayor número de sesiones educativas para que las enfermeras tomen conciencia de cuidados (de cualquier campo) que no se suelen realizar? 

Generalmente un paciente así suele llevar mayor carga de trabajo, pero está claro que aún hay mucho desconocimiento acerca del delirium. 

La bliblioteca Cochrane responde a ``delirium´´ con estudios como:

``Interventions for preventing delirium in hospitalised patients´´, disponible en:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005563.pub2/abstract

que concluye con la necesidad de más estudios acerca de la prevención del delirium, únicamente mencionando que una profilaxis de haloperidol en dosis bajas podría ser efectiva reduciendo la severidad y duración del delirium y podría reducir la hospitalización. 

`` Antipsychotics for delirium´´ disponible en:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005594.pub2/abstract

también indica que dosis bajas de haloperidol podrían ser efectivas reduciendo el grado y duración del delirium, pero remarca que altas dosis tienen una alta incidencia de efectos secundarios. La palabra ``podría´´ en estos dos últimos estudios indica la necesidad de más investigación para mayor confirmación. 

El haloperidol es un neuroléptico con menor efecto anticolinérgico (importante en pacientes geriátricos), menor efecto sedativo e hipotensor que otros antipsicóticos. Hay que vigilar a pacientes ancianos y cardiópatas por aparición de arritmias y prolongación del intervalo QT. Su inicio es de 10 a 30 minutos, y los efectos secundarios suelen ser extrapiramidales y más raramente el síndrome neuroléptico maligno. Otros fármacos usados son la Risperidona y Onlazapina por sus bajos efectos anticolinérgicos. 

En Scielo puede encontrarse una revisión muy completa acerca del delirium:

``Rol de enfermería en la prevención del delirium en ancianos hospitalizados con fractura de cadera. Recomendaciones generales.´´

Disponible en:  http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v11n27/revision4.pdf 

En ella pueden verse intervenciones ambientales del entorno y estimulación.

En mi opinión, estas intervenciones deben realizarse en cualquier paciente, no sólo como prevención. Aspectos como el aislamiento social, adecuar iluminación/ruido, respetar sueño/vigilia, manejos no farmacológicos, permitir objetos familiares y utensilios etc. son importantes, pero requieren tiempo. Aunque es prácticamente imposible aplicar todas las intervenciones para que el enfermo reciba el cuidado ideal, debemos de tratar de proporcionarlas en la medida de lo posible, contando por supuesto con las auxiliares. No olvidemos que la profesión de enfermería es el cuidado del paciente, no sólo el cumplimiento de los tratamientos médicos y la vigilancia.

Delirium

Felipa era una paciente con ventilación mecánica por retención de anhídrido carbónico, portadora de sonda vesical y polimedicación. Durante el anochecer comenzó a querer quitarse la máscara de la BiPAP y quitarse las vías periféricas, teniendo que utilizar las enfermeras las sujeciones mecánicas. Al día siguiente me acerqué a su cama para comprobar si la paciente continuaba, efectivamente estaba allí, pero esta vez sin la BiPAP. Por fin podía escuchar lo que decía, ya que con la mascarilla puesta la comunicación verbal con ella era imposible. La pregunté qué tal se encontraba, y comenzó a contar que estaba muy mal; comentaba que la habían atado a la cama, que su familia no la visitaba porque estaban muy lejos y que no deseaba nada más que estar junto a su familia, recordando el fallecimiento de su marido. Durante 10 minutos estuvo hablando conmigo con dificultad debido a la insuficiencia respiratoria, pudiéndose percibir una necesidad de comunicación y de desahogo; sencillamente me limité a la estucha activa, ya que la paciente hablaba de su situación sin pausa alguna. Podemos ver a veces la situación de personas que son ingresadas y no se les aporta información básica alguna (por ejemplo dónde están, qué medicación se le está administrando, qué va a ser de ellos), bien por suponer que ya lo saben o por descuido. Añadimos que no saben nada a la alteración de la iluminación durante la noche, el ruido y agobio constante de una máscara de BiPAP, las preocupaciones de los pacientes (como por ejemplo de esta mujer), la toxicidad de los fármacos etc.
Durante las prácticas he podido comprobar cómo pacientes que basalmente no tienen deterioro cognitivo y que durante el día se comportan de forma normal, cuando anochece comienzan con desorientación espaciotemporal y delirio (algún caso de delirio de persecución). Esto me llama la atención, ya que en su historia no figura deterioro cognitivo.

El delirium es problema frecuente en las unidades de cuidados intensivos, pudiendo prolongar la ventilación mecánica y el tiempo y coste de hospitalización, además algún estudio concluye que es un criterio de mortalidad en 6 meses (pacientes críticos con ventilación mecánica). Por ello es importante la detección por parte de enfermería, ya que estamo más en contacto con los pacientes y podemos actuar en factores que provocan o acentúan el delirium.

El delirium (o síndrome confusional agudo) se caracteriza por tener un inicio rápido, fluctuando de día con un empeoramiento al atardecer o por la noche. Dura horas o semanas, con una rápida progresión, un estado de conciencia disminuida, orientación alterada y una percepción deteriorada con alucinaciones e ilusiones frecuentes. En ocasiones el delirium no cede y progresa en el tiempo derivando a otras enfermedades.

Es frecuente en ancianos frágiles y de edad avanzada, pudiendo ser un indicador de enfermedad física (incluso antes que dolor y fiebre en infecciones urinarias y neumonías) o de toxicidad a fármacos, siendo un criterio de ingreso. Los subtipos del delirium son hipoactivo, hiperactivo o mixto.  

El delirium no debe confundirse con la demencia, ya que se diferencia claramente en que su progresión es lenta, dura años y su sintomatología es estable. Mantiene la conciencia y atención conservada aunque la orientación puede variar. Tampoco debe confundirse con la depresión. Demencia, delirium y depresión son frecuentemente confundidas, aunque su tratamiento es distinto.
 

Algunos factores precipitantes son controlables, como la deprivación sensorial (gafas, audífonos), malnutrición, deshidratación, medicación (psicofármacos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, opiáceos entre otros), ciclos vigilia/sueño anormales (iluminación, ruido, despertar para medicación), incluso hay asociación con la sonda vesical y ventilación mecánica. Otros no son controlables, como la pluripatología, enfermedad aguda o el deterioro cognitivo previo, pero sí se puede actuar para que no se acentúe el delirium.  

Los cuidados del delirium incluyen el contacto personal, cercano y tranquilizador, evitar infantilización del lenguaje, órdenes y preguntas sencillas y claras, informar sobre ubicación, fecha e identidad, acceso a reloj y calendario, acceso a objetos personales, corregir deficiencias sensoriales (gafas, audífonos), luz adecuada conforme al ciclo (día, noche), ambiente confortable, evitar hiperestimulación y soledad, evitar fuentes de ruido, y mantener y potenciar las actividades de la vida diaria.

Estos son cuidados que no se suelen tomar en cuenta en muchas de nuestras unidades, hay que tener en cuenta que gran parte de la población que se hospitaliza es mayor, y el delirium afecta precisamente a esta población.

 

 

Fuentes bibliográficas:

Modificada de Gayosol Orol, Sanz Casalengua. Cuadros confusionales agudos. En: Guillén Llera F, Pérez del Molino Martín J, Petidier Torregrosa, R. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2008.554.

Corujo Rodríguez E, de Guzman Pérez Hernández D. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano. En: Sociedad Española de Geriatría Y Gerontología. Tratado de Geriatría para residentes. Madrid: SEGG, 2007; 47-58.

Medline, por medio de palabras clave como ``delirium´´, ``ICU´´, ``intensive care unit´´ y ``prevention and treatment´´.

``Delirium in the intensive care unit: a review´´ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/19366412/?i=4&from=/23342936/related

 

``Delirium in the intensive care unit: role of the critical care nurse in early detection and tratment´´  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23342936

 

``Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patiens in the intensive care unit´´

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/15082703/?i=4&from=/11730446/related

 

 

Boletín Oficial del Estado, Martes 24 de Abril de 2012

Leyendo el Boletín Oficial del Estado del Martes 24 de Abril de 2012,

http://www.codem.es/Documentos/Informaciones/Publico/d0386888-e45e-43bc-bcfa-da85b7d9507f/eb553044-44c2-4621-b016-4c90b0ab6902/d7bfadc3-55b0-4c35-a3db-9ffcaf7da67e/BOE-A-2012-5403.pdf en cuanto a los cambios se puede observar que en el Capítulo I De la asistencia sanitaria en España, artículo 1: ``Modificación de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud´´ se contempla que los descendientes mayores de 26 años del asegurado no se consideran beneficiarios del Sistema Nacional de Salud, quedando desamparados del sistema a no ser que sean trabajadores, pensionistas, subsidio por desempleo o estar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo (es decir, si no se ha cotizado un mínimo jamás, no se beneficia del sistema). Por ello deberán pagar la cuota correspondiente al ser atendido. 

En el artículo 3 bis se contempla que los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, no recibirán asistencia sanitaria a no ser que sean menores de edad, embarazo parto y postparto o sea un caso de urgencia por enfermedad grave o accidente hasta el alta médica. 

Esto genera una duda, ¿los extranjeros tienen derecho a una atención sanitaria en caso de urgencia por ejemplo, y los mayores de 26 años españoles que no han cotizado un mínimo no?

Sería muy paradójico que los estudiantes de una de las carreras más largas, como es medicina, no tuvieran derecho a la atención sanitaria por ser estudiantes y no haber cotizado el mínimo exigido. En principio, esta ley parece excluir a aquellas personas que no han colaborado con el país; quizá podría estar más justificada en individuos que ni estudian ni trabajan (la llamada generación ni-ni por ejemplo), pero entonces el sentido de la Ley General de Sanidad Nº 14/1986, De 25 De Abril, artículo 3. 2. `` La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva´´ cambia, ya que podremos recibir una asistencia en igualdad efectiva, pero no de igualdad económica.

Además el artículo 3.3`` La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales´´ no se lleva a cabo en mi opinión, primero por los desequilibrios territoriales (no es igual la cobertura sanitaria en una ciudad que en un pueblo rural, y debido a que Sistema Sanitario tiene diferencias en las distintas Comunidades Autónomas) y segundo por los desequilibrios sociales que existen por las razones comentadas anteriormente en cuanto a cobertura del sistema.

Por otro lado, veamos el Artículo 3.1 ``Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades´´.

La primera razón de muerte en España en el 2011 ha sido por enfermedades isquémicas del corazón (25.259) y enfermedades cerebrovasculares (30.137), seguido de cáncer de bronquios y pulmón (20.723). Los factores de riesgo de enfermedades cariovasculares son: Hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus, tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo, antecedentes personales entre otras. Factores de riesgo para cáncer de bronquios y pulmón: Tabaquismo, exposición ambiental en el hogar o trabajo y antecedentes personales.

Excepto los factores de riesgo genéticos que son incontrolables, podemos incidir en el resto mediante la prevención primaria. ¿Cómo es posible que las defunciones sean por causa de patologías potencialmente previsibles?. Podría realizarse más educación para la salud en institutos, trabajos, centros de salud, medios de comunicación, se podría restringir el acceso diario de menores a bollería industrial y bebidas carbonatadas, se podrían realizar cursos de dietética a padres y madres y multitud de medidas más para educar a la población. Enfermería tiene un papel vital en cuanto a la prevención primaria con la importantísima educación para la salud al paciente.

Por eso considero que el Artículo 3.1 es un objetivo a alcanzar, no un hecho actual.

Datos del Instituto Nacional de Estadística

http://www.ine.es/prensa/np703.pdf

Costes no sanitarios ocasionados por las enfermedades isquémicas del corazón en España.

http://e-archivo.uc3m.es/bitstream/10016/14404/1/costes_lobo_CE_2004_ps.pdf

Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas.

http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/hipertension_arterial_epidemiologia_en_espana.pdf

LEY GENERAL DE SANIDAD
http://www.observatoriobioetica.com/legislacion/ley_general_sanidad.pdf

Por otra parte, si se compara el Hospital General Gregorio Marañón con el Hospital de Torrejón de Ardoz pueden verse varios datos.

Presupuestos de 2011 de la Comunidad de Madrid: 

http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3D17_SANIDAD%2C1.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1271845323881&ssbinary=true

- Hospital General Gregorio Marañón (gestión pública): 265.951,14 €/cama/año

- Hospital de Torrejón de Ardoz (gestión privada): 265.286,89 €/cama/año

Puede concluirse que los datos efectivamente son muy similares, pero si se tiene en cuenta que el Hospital General Gregorio Marañón tiene 48 especialidades, y el Hospital de Torrejón de Ardoz tiene 23 se concluye que:

Hospital General Gregorio Marañón: 265.951,14 €/cama/año / 48 especialidades = 5.540,86 €/cama/especialidad/año

Hospital de Torrejón de Ardoz: 265.286,89 €/cama/año / 23 especialidades = 10.611,48 €/cama/especialidad/año.

http://pensamientoparatodo.wordpress.com/2011/12/11/estudio-i-que-le-sale-mas-caro-a-la-administracion-comparativa-entre-el-hospital-gregorio-maranon-gestion-publica-con-el-hospital-de-torrejon-de-ardoz-gestion-privada/

Los cambios que están ocurriendo en España poco a poco, me generan preocupación en cuanto a la externalización. Espero que no sea el principio de un cambio de modelo de gestión (Beveridge), pasando a ser poco a poco el modelo liberal de EEUU. El problema de la privatización, desde mi punto de vista, es que el objetivo final no es la salud del paciente, sino el beneficio y lucro de unos pocos individuos, convirtiéndose la salud y la vida de los pacientes en un mercado.

Propuestas para la mejora de la eficiencia del Sistema Sanitario de salud

Tras leer las propuestas del Comité Profesional de Enfermería, en
http://codem.es/Documentos/Informaciones/Publico/ceedcd4a-5162-43db-ab00-0223cf2127f7/1f0f1f6d-1a46-40bf-bb17-643bd6e5ce15/7608f50b-a6c1-4551-84da-9be570166206/PropuestaCosejeroCAM_%2017012013.pdf
estoy totalmente de acuerdo con que no suele contarse con la enfermería para decisiones tan importantes como es el Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid, a pesar de que enfermería ocupa casi la mitad de la plantilla y supone un gran porcentaje dentro del coste del Hospital General Gregorio Marañón por ejemplo. En otros países, por lo general, ocurre lo mismo; buscando artículos en relación con los costes enfermeros, pueden encontrarse artículos como ``Hospital costs of acute pulmonary embolism´´ disponible en PubMed con las palabras clave ``Nursing costs´´: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23331440 en el que figuran las hospitalizaciones de 991 pacientes en EEUU con tromboembolismo pulmonar agudo, con una media de tiempo ingresado de 3 días, con un coste de 8.764$, los cuales 5.102$ (58,2%) estaban a cargo de enfermería.
Por lo tanto hablando de crisis y recortes, enfermería tiene mucha implicación para no ser tomada en cuenta.

Opino que el gobierno ha impuesto su decisión sin contar con los usuarios y profesionales del Sistema de Salud, causando una ola de protestas y huelgas de repetición.

En cuanto a las propuestas de comité, casi todas proponen un aumento de competencias y atención enfermera. Por ejemplo se pide un aumento de competencias en la urgencia hospitalaria con el objetivo de pasar consulta para la resolución de problemas inmediatos pero… ¿cuáles son los problemas inmediatos? Se deberían clasificar y realizar nuevos protocolos y algoritmos para derivar este tipo de problemas a una consulta de enfermería. Generalmente para cualquier tipo de problema en la urgencia se necesitan pruebas complementaras, analíticas, radiografías etc. además de un tratamiento farmacológico. Por ello supongo que también se ha pedido que enfermería pueda prescribir fármacos.

Un aumento de competencias supone un aumento de responsabilidades, indirectamente hablando, un aumento de responsabilidades también requiere un aumento de salario, poniendo en duda el ahorro que se necesita. ¿Estaría dispuesta la enfermería a asumir añadidas y nuevas responsabilidades sin ningún tipo de incentivo, sin recompensa por ello? Quiero decir que si a una enfermera de urgencias se le permite tener una consulta para problemas leves permitiendo la prescripción de fármacos por ejemplo, habría más o menos dos posibilidades: asignar miembros de la plantilla enfermera para esta función o contratar a más plantilla enfermera, para ello se debería eliminar por otro lado plantilla médica si quiere garantizarse el ahorro por ejemplo, ya que enfermería puede encargarse de estos problemas leves. En la gestión de recursos esto se contempla como un producto sustitutivo, es decir, cambiar a unos facultativos por otros mas ``baratos´´.

Si se cumplieran las peticiones del comité, sería un enorme paso para la enfermería, pero bajo mi punto de vista las propuestas requieren enfermeros muy experimentados y cualificados, dispuestos a asumir nuevas responsabilidades y competencias al mismo precio. Sumado a esto, la presión que ejerce la medicina en la política es demasiado grande como para dar su brazo a torcer. Insisto, es mi punto de vista de la actualidad.

Percepción de las prácticas clínicas

Recuerdo las palabras dichas por Emilio Duró en una entrevista, comentaba que existen tres etapas muy importantes en el aprendizaje de una persona, 1º de 0 a 3 años, en la que el niño ``copia´´ a sus padres, imita y adquiere el lenguaje, conductas etc. Después ocurre algo parecido en la adolescencia, en la que se comienza a ser más independiente y se forja una identidad en base a la influencia social que reciba. Por último mencionaba otra etapa importante: tu primer jefe. Si es entusiasta, anima, enseña, transmite, se esfuerza, da ejemplo, comunica etc es muy probable que tú seas igual, ya que es lo que has aprendido, lo que te han enseñado, cómo se hacen las cosas, cómo se piensa etc. Por el contrario puedes aprender a ser negligente, perezoso, no dar importancia a las cosas, evitar el trabajo, ser un quejicoso etc.

Aunque no ejerzo ninguna profesión, soy estudiante; recuerdo en el instituto profesores que despertaron interés en mi por sus materias, sencillamente por el esfuerzo y la forma en la que enseñaban. Lo mismo ocurre en enfermería, como estudiante he podido ver cómo asignaturas que me interesaban mucho se hacían cuesta arriba y por el contrario, asignaturas que yo creía que iban a ser aburridas y pesadas se convirtieron en interesantes y fáciles de llevar gracias al profesor. Pero para mí lo más importante han sido (y están siendo) las prácticas clínicas, donde los estudiantes aprendemos qué es la enfermería y cómo se ejerce; el mayor problema es que no existen enfermeros iguales. Aunque en teoría todos aprendemos lo mismo y la ley es igual para todos, tenemos un marco teórico conceptual y métodos de actuación, existen diferencias muy significativas en los profesionales.

Por una parte, es totalmente normal que cada uno trabaje a su forma, con sus habilidades y en base a su carácter, ya que cada individuo es distinto e irrepetible, incluso los protocolos varían en distintos servicios y nos obligan a cambiar.

Por otra parte puede verse una heterogeneidad en los profesionales, dependiendo del servicio en que trabajes, con qué pacientes trabajes e incluso con qué compañeros trabajes. Quiero decir que he visto diferencia cuando se trabaja con niños a cuando se trabaja con ancianos, es distinto trabajar en un equipo en el que existen disputas y la queja es la norma a estar en equipos de ayuda mutua y optimismo. Hay tutores excelentes en su trabajo, y hay tutores que no.

Por lo tanto cada estudiante de enfermería va a ser distinto, cuando hablo con mis compañeros veo que existen grandes diferencias entre nosotros. Por ejemplo algunos están acostumbrados a cambiarse los guantes siempre entre cada paciente, otros jamás han realizado ciertas técnicas, unos han aprendido a llevar por completo a múltiples pacientes, otros están acostumbrados a que les supervisen todo etc. Los estudiantes también somos distintos, pero hablando entre nosotros nos damos cuenta de que, efectivamente como decían en la universidad, la práctica y la teoría es muy distinta. Varias veces nos ocurre que adquirimos un hábito en un lugar (por ejemplo utilizar el mismo sistema de suero para varias medicaciones) y cuando cambiamos de tutor o de servicio se sorprenden de la práctica que estamos realizando, ya que es peligroso y no está recomendado mezclar cierta medicación intravenosa a pesar de las tablas de compatibilidad que existen. He puesto sondas vesicales con guantes limpios y he colocado el sistema de port-a-cath de la misma forma; sin embargo cuando cambias de tutor, es como si fuera todo nuevo, tienes que intentar adivinar cómo quiere que hagas las cosas ¿estéril o limpio? ¿me pongo mascarilla y bata? ¿3ml o 6ml para la nebulización del aerosol? ¿desbridamiento enzimático o autolítico? Por ello el grado de confusión a veces es bastante alto, por decirlo así, no adquieres una buena identidad profesional, no te sientes retado a superarte, te olvidas de lo que se debe hacer, rotamos en distintos sitios realizando las cosas a veces de forma radicalmente distinta en función del tutor asignado. Al menos me he sentido así, y he percibido que cada profesional muy distinto, es como si estudiaras la carrera, realizaras las prácticas y tuvieras que volverte a estudiar la carrera porque has olvidado lo que debe hacerse correctamente.

Justo a meses de acabar la carrera es cuando estoy aprendiendo a estar seguro de lo que hago, por qué lo hago y cómo lo hago, y si no estoy seguro, tengo volver que buscarlo. Los conceptos teóricos son muy importantes, pero se olvidan, ¿no es más importante enseñar a un alumno lo que es ser un buen profesional? Lo que cada uno haga posteriormente es distinto, pero creo que la motivación es vital. ¿un alumno se lava las manos para que vean que hace lo políticamente correcto y se le ponga buena nota, o lo hace porque sabe que puede estar contaminando a los pacientes?

Los alumnos tenemos mucho que aprender, aunque acabemos la carrera en unos meses, no tenemos rodaje ninguno. Por eso veo tan importante que aprendamos a generar nuestros propios objetivos, tener metas en nuestra profesión, a estar motivados, saber qué tipo de profesional queremos llegar a ser.

Efecto venturi & mascarilla nasal (Respuesta)

Efecto venturi? infórmate sobre el principio de Bernoculli

Debemos tener también en cuenta que cuando nos referimos a gafas nasales por tradición son de bajo flujo, pero existen otras??

 

El efecto Venturi se explica por 2 principios, el de Bernoulli y el de conservación de energía. El principio de Bernoulli enuncia que un fluído ideal (no viscosidad ni rozamiento) conserva su energía en todo su recorrido. El principio de conservación de energía enuncia que la energía no se destruye, únicamente se transforma.

Cuando un líquido se mueve por un tubo y atraviesa un segmento de diámetro menor la velocidad aumenta, por lo tanto la presión disminuye (así se mantiene la energía, si aumenta la energía cinética disminuye la energía determinada por la presión). Este descenso de presión genera succión (presión negativa, siempre y cuando exista una presión mayor, como por ejemplo, la atmósfera en caso de los gases).

Aplicado a la oxigenoterapia, debido al efecto Venturi, se mezcla el aire ambiental con el oxígeno por la abertura regulable (mayor velocidad del gas, menor presión; al tener la atmósfera o la habitación más presión, se genera succión del aire ambiental), obteniendo así la FiO2 deseada. Dispone también de orificios en la mascarilla para la salida de gas en la espiración.

 

Al mencionar gafas nasales, generalmente nos referimos a un sistema de bajo flujo, entregando al paciente una concentración de oxígeno baja a través de dos pequeñas cánulas introducidas por ambos orificios nasales.

Pero también existe la interfaz para oxigenoterapia en sistemas de presión positiva, denominada Pillow nasal, como alternativa para pacientes que les resulta incómoda o claustrofóbica la mascarilla facial/nasal. Se trata de un dispositivo que introduce una cánula en cada orificio nasal, sellándolo para asegurar una presión continua.

Existen pocos estudios que comparen la mascarilla facial/nasal con la tipo Pillow.

Buscando en PubMed con las palabras clave ``Pillow versus mask´´ o ``nasal pillow´´ únicamente pude encontrar este artículo:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673292  En este estudio se utilizan ambos dispositivos en pacientes con síndrome de apnea obstructiva en el sueño (SAOS), concluyendo que no existen apenas diferencias entre cumplimiento de objetivos, apnea, comodidad o calidad de vida.

Humidificación de oxígeno en sistemas de bajo flujo.

Los médicos suelen pedir que se administre oxígeno por medio de gafas nasales a pacientes que se les va a canalizar una vía central o insertar un tubo de tórax durante un intervalo de unos 20 minutos, entre otros momentos en que también se precisa oxígeno durante poco tiempo. Para no secar la mucosa y prevenir úlceras entre otras complicaciones, se humidifica el oxígeno con un aquapack durante los 15 o 20 minutos que dura la intervención. Después de retirar el oxígeno se desecha; mi duda es si realmente se necesita la humidificación de oxígeno durante un intervalo de tiempo tan corto.

Por lo tanto comencé a buscar artículos en PubMed con las palabras clave ``Oxygen humidification´´, encontrando artículos como por ejemplo:

"Is it necessary to humidify inhaled low-flow oxygen or low-concentration oxygen?", disponible en: http://www.ncbi.nlm. n ih.gov/pubme d /15007913

 

En este artículo se demuestra matemáticamente que el oxígeno recibido mediante gafas nasales a 0,5-4l/min o mascarilla tipo Venturi a 24-40% constituye solo un pequeño porcentaje de volumen tidal inspiratorio del paciente (2,4-19% y 3,8-24% respectivamente), siendo pequeña la diferencia entre el déficit de humedad y el contenido acuoso de la vía aérea, concluyendo que no está justificada la humidificación rutinaria en pacientes con bajo flujo de oxígeno.

 

En la revisión bibliográfica "Asistencia respiratoria. Consideraciones a tener en cuenta" encontrada en Cuiden, con la palabra clave ``Humidificación´´, disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol19_6_ 0 3/mgi07 6 03.htm , indica que los pacientes que respiran espontáneamente con cánula nasal con flujo menor de 4l/min, no necesitan humidificación, ya que con este bajo flujo apenas se incide sobre el déficit de humedad.

 

En la asignatura Administración de Productos Sanitarios de la universidad (basada en revisión bibliográfica) se indica que la humidificación debe de estar presente en concentraciones de oxígeno mayores del 30-40% en mascarillas de alto flujo (efecto Venturi) y cuando es mayor de 3-4 litros en sistemas de bajo flujo (como por ejemplo las gafas nasales). También indica que la mucosa se reseca con FiO2 superiores al 26%.

 

Por lo tanto quizá se podría evitar el uso de aquapacks en estas intervenciones tan cortas.

 

18/01/2013 15:04

Efectos adversos en la hospitalización

En el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización) se ven reflejadas como causas principales de efectos adversos los relacionados con medicación (37,4%), infección nosocomial (25,3%) y procedimientos (25%) de los cuales se podría haber evitado en un 34%, 56,6% y 31,7% respectivamente.

Uno de cada cinco efectos adversos se origina en la prehospitalización.

Un 42,6% de casos podrían haberse evitado, un 55% se consideraron moderados o graves, 31,4% provocaron incremento de la estancia y un 25% fue ingresado a causa del evento adverso. Esto quiere decir que existen muchos errores, pero que pueden evitarse; si pueden evitarse quiere decir que se están cometiendo conscientemente (y algunos inconscientemente), a su vez indicando que a veces no se siguen las pautas marcadas.

En otros estudios se puede ver que en USA, la bacteriemia relacionada con catéteres es de 48600, y de unas 17000 muertes anuales, costando cada infección 26000 dólares.

En las UCIs españolas, los datos de 2006 indican que existen entre 5000 y 8000 episodios anuales de bacteriemias relacionadas con catéteres, y entre 400-600 muertes; cada infección conlleva un costo de 6000€. Por lo tanto la precaución que hay que tomar es seria, tanto por el riesgo que supone para el paciente como por el gasto sanitario.

Estos datos invitan a tomarse en serio toda la teoría, protocolos, recomendaciones y praxis que realizamos. Muchas veces creemos que las recomendaciones y protocolos se exceden y que muchas precauciones no hacen falta tomarlas con tanta continuidad, sobre todo porque no vemos los efectos inmediatos, como por ejemplo una infección de una sonda vesical.

Yo mismo por ejemplo, durante mis primeros contactos con vías venosas centrales recuerdo haber manejado algunas sin tener en cuenta la asepsia o haber realizado sondajes vesicales de forma no estéril. Estos son claros ejemplos de posibles efectos adversos que podrían haber sido evitados. Recuerdo haber visto multitud de malas prácticas, pero el pensamiento a veces es “se debería hacer así pero yo no lo hago”, “no hace falta tirar tanto material, puede reutilizarse” etc. No estoy juzgando a los profesionales, sencillamente es la actitud que a veces se tiene, o situaciones que llevan a llevan a profesionales a actuar así, como por ejemplo la presión por una carga de trabajo extrema, que puede llevar a errores de medicación. También planes de ahorro en ciertos hospitales, que finalizan obligando al personal a la reutilización de material de un solo uso por ejemplo, o directamente a no utilizarlo. Pero ya hemos visto lo caros que salen los errores, por ello debe existir un equilibrio entre el derroche y el ahorro.

Otras veces es la propia rutina la que hace caer en el error, etiquetas o nombres similares, confundir a un paciente con otro o equivocarse en el cálculo de dosis, algo que puede evitarse con la más que sabida regla de las cinco comprobaciones.

En la universidad vimos varios ejemplos de etiquetas de concentrados de hematíes tan parecidas que sólo se diferenciaban en un número o letra del apellido y que, si no se comprueban con cuidado (como fue el caso), pueden llevar al error.

La prevención requiere un poco más de esfuerzo, reeducación y muchos cambios de hábitos que tenemos, tener claros los protocolos y seguirlos (esto aporta también seguridad en cuando a estar bajo la protección de la ley), conocer la mejor práctica de cada movimiento que realicemos día a día en nuestra unidad, pensar en el paciente, ser prudente y reconocer los errores que cometemos.

Fuentes:

Página web del Ministerio de Sanidad:

http://msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/1_Jesus_Aranaz_ppt.pdf

Página web de Bacteriemia Zero:

http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/docs/ModuloFormacionBacteriemiaZero.pdf

http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/docs/CURSO_PSI_BZ.pdf

 

16/01/2013 13:00

Prevención de infecciones en un Catéter Venoso Central

Me ha parecido interesante continuar con la búsqueda de productos que pudieran reducir el riesgo de infección que conlleva tener canalizada una vía central. Encontré una página de EEUU que aporta diferentes ideas de distintos hospitales para prevenir infecciones, con resultados positivos:

http://www.hpnonline.com/inside/2012-04/1204-ip-success.html

Dentro de estas ideas se incluyen sistemas de seguridad para agujas, campañas de prevención de infecciones para profesionales y distintos productos, entre los cuales se encuentran apósitos transparentes, gasas estériles preimpregnadas de clorhexidina, SwabCap (tapón limpiador ya mencionado), el Biopatch (marca comercial), un apósito que libera Clorhexidina Gluconato en un radio de 360º alrededor del catéter, entre otras medidas.

Multitud de laboratorios ofrecen sus productos asegurando una calidad máxima, y algunos estudios lo apoyan, pero otros aseguran que no existen diferencias significativas.

Por ejemplo, busqué en pubmed con la palabra clave ``Biopatch´´, encontrando estos artículos:

Estudio que concluye que no existen diferencias significativas entre colocar este apósito o no:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22855310

Estudio que concluye que el Biopatch reduce el número de colonizaciones en catéteres epidurales.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11771602

Descripción del producto en:

http://www.ethicon360.com/products/biopatch-protective-disk-chg

En esta página puede verse que el producto se apoya en estudios que indican resultados beneficiosos.

Estudio que compara apósito liberador de Clorhexidina Gluconato con el apósito transparente convencional (marca comercial Tegaderm), concluyendo que es igual de fácil de usar y que es más cómodo y seguro.

http://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver?mwsId=66666UuZjcFSLXTtNXMcoxT2EVuQEcuZgVs6EVs6E666666--

Esto me lleva a pensar en la competencia del mercado. Cada laboratorio busca vender su producto, remarcando todos sus beneficios. Si cada marca comercial se apoya en ciertos estudios, pero después existen otros que ponen en duda los resultados positivos de los anteriores, ¿qué estudios debe tomarse como válidos?, ¿fueron las herramientas utilizadas para los estudios adecuadas?, ¿son los resultados fiables?

 

14/01/2013 13:10

Manipulación de Vías Centrales

El Jueves 13 de Enero volviendo a casa, pensaba acerca de cuánto me falta para llegar a ser un

profesional competente; aunque todavía soy estudiante, dentro de unos meses ya seré un Graduado en Enfermería y soy consciente de todas las lagunas que existen en los conocimientos que he adquirido a lo largo de casi 4 años de carrera universitaria.

Aunque en la universidad tratan de formar lo mejor posible, es inevitable olvidarse de ciertas partes de toda la información que adquirimos en poco tiempo. Por ejemplo, de Anatomía Humana de 1º de carrera no me acuerdo de la mayor parte de la asignatura, a pesar de que obtuve muy buena nota final. Esto me preocupa, saber que el día de mañana no voy a depender de un tutor que me corrija, o que me recuerde la teoría; sencillamente voy a tener que actualizar conocimientos a diario, objetivo que me he propuesto para este rotatorio.

Aun finalizada la carrera, tan sólo seré un simple principiante enfermero, la formación acaba cuando uno quiere, no cuando se obtiene el título.

Por ello hoy ya he comenzado buscando artículos científicos y repasando la teoría de la universidad acerca de unas dudas de manipular vías centrales que surgieron durante la manipulación del Port a Cath de Antonio C, un paciente que se le había intevenido quirúrgicamente para realizar una nefrostomía en cada riñón:

- Antes de canalizar una vía venosa central, siempre he visto que la práctica más común es preparar la zona de punción aplicando povidona yodada con gasas estériles, realizando círculos concéntricos en una misma dirección partiendo desde el punto de punción, además de rasurar la zona cuando hay abundante vello. Las curas posteriores del punto de punción y cambio de apósito se suelen realizar en general mediante una técnica aséptica, con guantes limpios y muchas veces sin desinfectar las conexiones previamente.

El protocolo de Manejo de Catéteres Venosos Temporales indica que el vello no debe rasurarse, sino recortarse. Con el rasurado del vello pueden formarse microcortes en la piel, a parte de debilitarla; esto puede ser una vía de entrada para agentes patógenos.

También indica que la cura del punto de punción y cambio de apósito debe de realizarse mediante una técnica estéril. Las desconexiones deben realizarse con guantes estériles y técnica aséptica, aplicando antiséptico en el acceso.

La povidona es aun muy utilizada en la práctica clínica, en el protocolo mencionado anteriormente indica que la desinfección se puede realizar con clorhexidina o povidona, pero siendo la povidona yodada como 2ª elección.

Investigando acerca de las diferencias entre ambos antisépticos, encontré una revisión bibliográfica disponible en: http://es.scribd.com/doc/10496124/Clorhexidina-vs-Povidona , en la que la gran mayoría de estudios concluyen que la clorhexidina tiene mayor beneficio que la povidona, a pesar de que otros autores aseguran lo contrario. La clorhexidina tiene menor tiempo de actuación (15-30s) y mayor duración (6h), sumado a un efecto bactericida y fungicida superior a la povidona. Sin embargo, la clorhexidina no puede aplicarse sobre meninges, SNC u oído medio por su neuro y ototoxicidad.

En PubMed aparecen otro artículos más recientes como por ejemplo el artículo Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis (2010), con las palabras clabe ``chlorhexidine versus povidone´´ disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20054046

Plantea la hipótesis de que la limpieza de la piel preoperatoria con clorhexidina alcohólica protege contra la infección más que la povidona yodada. Los resultados fueron que la clorhexidina alcohólica fue significativamente más protectora que la povidona contra infecciones en incisiones superficiales (4,2% vs 8,6%) e infecciones en incisiones profundas (1% vs 3%).

Ante la importancia de la desinfección de las conexiones, algo que en la práctica se suele olvidar, encontré un artículo interesante acerca de un tapón diseñado para tener alcohol 70% como solución desinfectante, cada vez que se conecta, ambas líneas son impregnadas de alcohol facilitando la desinfección. El artículo lo encontré en PubMed, Continuous passive disinfection of catheter hubs prevents contamination and boodstream infection, disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Continuous%20passive%20disinfection%20of%20catheter%20hubs%20prevents%20contamination%20and%20boodstream%20infection

con las palabras clave ``central line infecctions´´. Concluye que la contaminación en este tipo de tapones fue menor que en los tapones normales desinfectados de forma estándar en vías centrales, con menor porcentaje de catéteres colonizados y menos infecciones sistémicas.

La descripción de uno de estos tapones está disponible en: http://www.excelsiormedical.com/swabcap.php

 

12/01/2013 21:33

Introducción al diario reflexivo

Tras finalmente acabar con el trabajo de Geriatría, por fin tengo tiempo para dedicarme al Diario Reflexivo de este rotatorio, un diario que en principio me resulta distinto a los demás por su carácter contínuo y que reta a buscar las respuestas de mis propias preguntas.

Comienzo este rotatorio de Enfermería Clínica III en la Unidad de Alta Dependencia del Hospital General Gregorio Marañón, en el turno de tarde de 15:00h a 22:00h de Lunes a Viernes. El primer día fue muy intenso y productivo, el recibimiento fue estupendo por parte del personal, me sentí integrado rápidamente; en seguida comenzaron a explicarme el funcionamiento de la unidad y a permitirme tener contacto con los pacientes, se preocuparon de informarme de los cambios que había en cada uno de ellos y de contestar a todas las preguntas que yo formulaba. El segundo y tercer día de toma de contacto ha sido más que suficiente para sentirme cómodo y con bastante confianza, algo que agradezco muchísimo ya que es necesario para que el aprendizaje pueda ser más rápido y completo.

Ya han surgido unos cuantos temas de duda y reflexión en estos días, por ello continuaré de inmediato con el primer tema del diario.

 

12/01/2013 17:24