Cuando un paciente
comienza a tener fiebre en urgencias, casi siempre existe una pauta médica que
dice ``sacar hemocultivos x3 si 37,8º´´.
Según el protocolo, las extracciones
de sangre deben ser de 3 venopunciones distintas en los miembros superiores,
siendo la primera punción lo más temprano posible tras la aparición de signos/síntomas
de bacteriemia. Se extraerán al menos 10 ml de sangre, 5ml para cada frasco, invirtiendo
la jeringuilla para que no entre aire y con distinga aguja a la utilizada para
la extracción para evitar la contaminación.
En el material a utilizar se
encuentra una jeringuilla de 10ml estéril con la correspondiente aguja IV (y
deberíamos llevar otra aguja debido a que se deben pinchar los frascos con una
aguja distinta) o un juego de extracción con ``Vacutainer´´, por lo que podríamos
interpretar que es una palomilla, ya que es lo que aparece en la imagen.
En
ningún lugar aparece qué tubo se llena primero, únicamente indica que no debe
entrar aire en los frascos, teniendo que invertir la jeringa a la hora de
introducir la sangre para evitar la entrada de aire. Las indicaciones son que
los frascos de hemocultivo deberán de ser los primeros en llenar si se usa el
sistema ``Vacutainer´´ por el riesgo de contaminación de la aguja. Lo más común
para las extracciones es la palomilla, pero el protocolo no nos indica cómo
extraer la sangre con este sistema sin llenar el primer tubo de aire, únicamente
remarca que no debe entrar aire en ninguno.
La pregunta que realizo ahora es
muy básica, algo que por lo que parece el protocolo trata como tan obvio que no
hace falta ni indicar ¿qué frasco llenamos primero, aerobio o anaerobio? Pues
bien, esta pregunta que parece tan sencilla es causa de más errores de los que
creemos, he comprobado que muchas enfermeras se confunden a la hora de razonar
cuál se llena primero y por qué (``los aerobios no pueden tener oxígeno, los
anaerobios sí´´).
Ayer mismo le hice esta misma pregunta a una enfermera y me
respondió ``yo siempre el frasco azul primero que es el de…el de los aerobios
creo…sí, sí porque el primero puede llenarse de aire. Es igual, yo el azul
primero siempre´´. La mayoría saben cómo se debe realizar, y cuál tubo llenar
primero, pero no se razona por qué en la mayoría de los casos, dando lugar a
errores posteriores a la hora de llenar los tubos de otra forma.
Encontré un artículo en
el que se entrevistaba a 363 DUE´s del Hospital General Nuestra Señora del
Prado (Toledo) acerca de cómo realizaban la técnica de extracción de
hemocultivos, recogiéndose finalmente 285 de las encuestas. Entre otras
preguntas, voy a incluir dos imágenes que hablan por sí solas del gráfico de la
encuesta.[1]
Esto es algo importante,
ya que la pauta médica de antibioterapia se va a basar en los resultados, una
mala extracción puede enmascarar una infección, y probablemente en algún caso
de contaminación de los tubos habrán aparecido bacterias que no estaban presentes en el
paciente.
Si los anaerobios no utilizan
el oxígeno ¿por qué no puede entrar oxígeno en el frasco, si al final no van a
utilizarlo?, por otro lado si los aerobios utilizan el oxígeno ¿por qué
el protocolo indica que no entre oxígeno en ninguno de los tubos? Quizá son preguntas sencillas, pero nadie me sabido
explicar esto. Creo que es importante tener los conceptos claros, ya que una
bacteriemia es algo serio.
Empecemos con conceptos
básicos, una bacteria anaerobia estricta no utiliza oxígeno, ya que su método
de obtención de ATP no es por medio de la oxidación, sino de la fermentación
(un proceso menos rentable). El problema para estas bacterias es la toxicidad
del oxígeno, teniendo que crecer en atmósferas con una tensión de oxígeno
inferior al 0,5%. Después se encuentran las bacterias anaerobias
aerotolerantes, que pueden soportar una oxígeno de 8%, y las anaerobias
facultativas, que pueden desarrollarse tanto en condiciones aeróbicas como
anaeróbicas.
Las bacterias anaerobias
se encuentran en la cavidad oral, ojos, tracto respiratorio superior, uretra, vagina, zonas de la piel ácida y tracto
gastrointestinal, teniendo flora transitoria y flora residente. La infección se
produce cuando se contamina un lugar del organismo normalmente estéril debido a
una pérdida de integridad en piel y mucosas (p.ej. clostridium tetani).
Dentro de los medios de
cultivo se encuentra el agar sangre anaerobio (ASA), agar sangre complementado
con Vit K y hemina medio no selectivo, en la que crecen anaerobios y anaerobios
facultativos. [2]
Por esto también se debe
entender que otro tipo de muestras también requieren ausencia de oxígeno
(debido a toxicidad, no a su utilización), como son muestras por punción
percutánea-aspiración como son abscesos cerrados, empiemas, infecciones de
cavidades cerradas y líquidos habitualmente estériles. Aspectos a tener en
cuenta son que las muestras de heridas abiertas deben tomarse de la parte
profunda, no superficial (como antes indiqué, el clostridium tetani es
anaerobio), y no pueden utilizarse torundas. [3]
De hecho ha existido
cierta controversia relacionada con la extracción sistemática de hemocultivos
aerobios y anaerobios por cuestiones económicas. Las bacteriemias por
anaerobios estrictos forman con frecuencia parte de las bacteriemias polimicrobianas,
poco prevalentes, aunque presentan una elevada mortalidad. Por ello algunos
autores propusieron que los hemocultivos para anaerobios se extrajeran en caso
de una clínica sugestiva o factores de riesgo, mientras que otros justifican la
extracción sistemática de los cultivos para anaerobios por su emergente
resistencia a los antimicrobianos y la baja probabilidad de predecir focos de
infección. [4] [5] [6]
Según mi punto de vista, muchos de los protocolos dicen cómo se deben de realizar las cosas, como si únicamente fuera dirigido a técnicos que realizan su trabajo sistemáticamente. Creo que es más importante el porqué de las cosas, cuando se comprende un concepto, por muy sencillo que sea (x ej efecto Venturi), las formas de actuación quedan impregnadas en la memoria de otra manera, razonando los motivos por los que se realiza de una forma u otra una técnica o procedimiento.
Bibliografía:
[1] Sánchez
Bermejo, R.; Rincón Fraile, B.; Cortés Fadrique, C., Fernández Centeno, E.;
Peña Cueva, S.; De las Heras Castro, E.M. Hemocultivos... ¿Qué te han contado y
qué haces? Enferm.
glob. vol.11 no.26 Murcia abr. 2012. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1695-61412012000200010&script=sci_arttext
[2]
Amparo Bravo M. Bacterias anaerobias. Facultad ciencias de la salud,
Universidad del Cauca. Disponible en: http://www.facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos/Enf/BacteriasAnaerobias%20IVsem-I-07.pdf
[3]
Alcalá L, García Sánchez JE, Reig M. Bacterias
anaerobias. Procedimientos en microbiología clínica. Cercenado E, Cantón R
editores. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap16.htm
[4]
Ruiz-Giardin JM et al. Modelo clínico predictivo y validación de bacteriemias por
anaerobios (incluidas las bacteriemias polimicrobianas). Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2010;28(7):421–429. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28/modelo-clinico-predictivo-validacion-bacteriemias-anaerobios-incluidas-13154739-originales-2010
[5]
Ruiz-giardín
JM et-al. Emergencias 2006;18:82-86. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0212-71992003000400004&lng=es&nrm=iso&tlng=es
[6] Goldstein EJ. Anaerobic bacteremia. Clin Infect Dis. 1996 Dec;23 Suppl 1:S97-101. Disponible en:
Excelente trabajo. Habría que seguir aplicando la lógica científica más que la cromática
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