Apósitos de plata.

Durante las prácticas clínicas he observado que la forma de curar úlceras por presión o úlceras venosas es muy distinta en función del hospital, enfermera y por supuesto los recursos de los que se dispongan. Pero un apósito que he encontrado presente en todos los lugares es el Aquacel®Ag, o similares. El problema es que hay enfermeras que lo utilizan siempre y otras dicen que la evidencia asegura que no tiene efecto ninguno. Por ello, al no saber si es efectivo, me he propuse buscarlo por mí mismo.

En principio, busqué en la biblioteca Cochrane por su alto nivel de evidencia científica, encontrando dos artículos relacionados; en ambos se buscan ensayos clínicos aleatorizados.

El primero se realizó comparando apósitos y agentes tópicos con plata con apósitos que no tienen plata en pacientes con heridas no infectadas (quemaduras y otras heridas). Los resultados fueron incidencias de infección incluso a veces mayor en aquellas heridas que usaban plata, pero finalmente concluye que no hay evidencia suficiente para establecer si los apósitos o agentes tópicos con plata previenen de infección o promueven su curación.

Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Westerbos SJ. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD005486. DOI: 10.1002/14651858.CD005486.pub2.

Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005486.pub2/abstract;jsessionid=FD8CC8605C98E2CF370207058A9E9154.d04t01

El segundo se realizó comparando apósitos con plata y sin ella para evaluar su efectividad en el tratamiento de úlceras agudas o crónicas contaminadas e infectadas. Los resultados en cuanto a diferencias no fueron significantes en curación de úlcera, dolor, satisfacción o duración de hospitalización. Concluye que no hay suficiente evidencia para recomendar apósitos o agentes tópicos con plata para el tratamiento de úlceras crónicas infectadas o contaminadas.

Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD006478. DOI: 10.1002/14651858.CD006478.pub2. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006478.pub2/abstract;jsessionid=AA7378AA616BCB1C6FFD8AF3343A1DBC.d03t02

Podemos encontrar un estudio ``in vitro´´ que muestra la citotoxicidad de la plata, siendo altamente tóxica para queratinocitos y fibroblastos.

Poon VK, Burd A. In vitro cytotoxity of silver: implication for clinical wound care. Burns. 2004 Mar;20(2):140-7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15019121

Sin embargo encontramos otro estudio ``in vitro´´ que muestra la eficacia (no es lo mismo que efectividad ni que eficiencia) antimicrobiana.

Hiraishi N, Yiu CK, King NM, Tagami J, Tay FR. Antimicrobial efficacy of 3.8% silver diamine fluoride and its effects on root dentin. J Endod. 2010 Jun;36(6): 1026-9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20478459

En otro estudio se comprueba un caso de un paciente con una superficie quemada del 30% en el que se aplicaron apósitos con plata que provocaron niveles altos de plata en orina y sangre, con efectos negativos que fueron revertidos cuando se suspendieron dichos apósitos.

Trop M, Novak M, Rodl S, Hellbom B, Kroell W, Goessler W. Silver-coated dressing acticoat caused raised liver enzymes and argüiría-like symptoms in burn patient. J Trauma. 2006 Mar;60(3):648-52. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16531870

Podemos encontrar una gran cantidad de artículos en Pubmed, Scielo, Internurse etc. que apoyan la plata, otros que no. Podría citar cientos que podemos encontrar en las bases de datos, entre los más completos podemos encontrar:

Fong J, Wood F. Nanocrystaline silver dressings in wound Management: a review. Int J Nanomedicine. 2006 December; 1(4): 441-449. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2676636/

Atiyeh BS, Costagliola M, Hayek SN, Dibo SA. Effect of silver on burn wound infection control and healing: Review of the literature. Burns 2007;  33: 139-148. Disponible en: http://cmapspublic3.ihmc.us/rid=1J2LQ1265-1DFQC1W-TTL/2MAIN_Effect%20of%20silver%20on%20burn%20wound%20infection%20control%20and%20healing_review%20of%20the%20literature.pdf

Aladro Castañeda M, Díez González S. Revisión del tratamiento de las quemaduras. Revista de Seapa 2013; XI: 12-17. Disponible en: http://www.seapaonline.org/UserFiles/File/Revistas/invierno%202013/Revision_del_tratamiento_de_las_quemaduras.pdf

Lo SF, havter M, Chang CJ, Hu WY, Lee LL. A systematic review of silver-releasing dressings in the Management of infected chronic rounds. J Clin Nurs. 2008 Aug; 17(15):1973-85. Diponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18705778

Incluso podría citar algunos metaanálisis más que he encontrado; unas revisiones apoyan el uso de la plata, otras no, y algunas comentan que no se puede concluir debido a que los estudios que se realizan no están bien diseñados y no existe evidencia suficiente. ¿Cómo es posible que en el mismo tema haya tanta variedad de opiniones y resultados? Ante esto, obviamente debemos seleccionar de qué nos fiamos y de qué no. En principio, los artículos de la Cochrane generan controversia, podemos ver en los artículos acerca de la plata comentarios de los autores como ``a pesar de que los artículos de la Cochrane concluyen que no hay evidencia para apoyar la playa, nosotros…´´, en varios artículos podemos leer esto. Por lo tanto no existe unidad en las opiniones, dejando la duda sin resolver de forma clara. Finalicé la búsqueda de revisiones y artículos al encontrar un consenso internacional de expertos en heridas de 2012 acerca de los apósitos de plata. Disponible en: http://www.woundsinternational.com/pdf/content_10498.pdf

Para mi sorpresa, artículos que había encontrado y citado anteriormente son comentados y explicados.

Aunque no puedo escribir ni comentar el artículo entero en el blog por su larga extensión, sí quiero hacer mención de aspectos importantes que se encuentran en él:

- Existen estudios ``in vitro´´ que concluyen que la plata es citotóxica (como el que cité previamente) y otros que concluyen que no es tóxica. El argumento que se propone es que los apósitos de plata deben ser utilizados correctamente.

- El criterio ``Mejora de la cicatrización´´ que utiliza la Cochrane en su estudio no es válido, ya que las heridas crónicas son difíciles de curar y no se puede valorar si un apósito con plata aumenta la tasa de cicatrización.

- Los apósitos de plata producen una coloración o tinción local de la piel que es inocua y habitualmente reversible (no siendo una argiriasis sitémica real como sugiere el artículo ya mencionado). La argiriasis y argirosis reales son antiestéticas e irreversibles, pero normalmente no son patológicas ni potencialmente mortales, aunque se desconoce la cantidad necesaria para producirla.

- Los apósitos de plata no deben utilizarse en heridas en que la contaminación microbiana no sea

un problema, es decir, deben reservarse para las heridas con riesgo de carga microbiana elevada o infección local.

- Los apósitos de plata deben emplearse con precaución en el tratamiento de los niños y no deben

utilizarse durante más de dos semanas sin que haya buenos motivos clínicos.

Las funciones principales de los apósitos antimicrobianos, como los apósitos de plata, en el tratamiento

de las heridas son:

■ reducir la carga microbiana en las heridas agudas o crónicas infectadas o que no pueden cicatrizar

por la acción de microorganismos

■ actuar como barrera antimicrobiana en las heridas agudas o crónicas con alto riesgo de infección o

reinfección

- Cuándo no se deben utilizar los apósitos de plata:

■ Si no hay signos de infección localizada (evidente u oculta), diseminada o sistémica.

■ En heridas quirúrgicas limpias con bajo riesgo de infección, por ejemplo, zonas donantes, heridas quirúrgicas cerradas.

■ En heridas crónicas que cicatrizan de la forma prevista de acuerdo a las enfermedades concomitantes y la edad.

■ En heridas agudas pequeñas con bajo riesgo de infección.

■ En pacientes sensibles a la plata o a cualquiera de los componentes del apósito.

■ En heridas tratadas con desbridamiento enzimático.

■ Durante el embarazo o la lactancia.

■ Cuando esté contraindicado por el fabricante, por ejemplo, algunos fabricantes recomiendan no usar apósitos de plata durante la resonancia magnética (RM), en o cerca de zonas corporales sometidas a radioterapia.

Concluyo esta entrada con el satisfactorio encuentro de este consenso relacionado con los apósitos de plata.

También creo que hay una falta de variedad de apósitos en el hospital, por lo tanto el tratamiento de las úlceras y el realizamiento de las curas variarán en función de las marcas que hayan logrado establecerse, sin tener apenas criterios en cuanto a las necesidades.